• Karta zapisu dziecka do świetlicy szkolnej

        •  

          KARTA ZAPISU DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ

          Szkoła Podstawowa nr 1 w Barlinku

          Rok szkolny ………./…………

           

          1. Imię i nazwisko dziecka: ………………………………………………………………………………………………………
          2. Data i miejsce urodzenia: ………………………………………………………………………………………………………
          3. Klasa: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
          4. Adres zamieszkania: ……………………………………………………………………………………………………………
          5. Informacje o rodzicach i prawnych opiekunach dziecka *

           

          Dane matki

          /prawnej opiekunki/

          Dane ojca

          /prawnego opiekuna/

          Imię i nazwisko

           

           

           

          Telefon kontaktowy

           

           

           

          Adres e-mail

           

           

          Nazwa zakładu pracy

           

           

           

          Godziny pracy

           

           

           

          Data i pieczęć zakładu pracy potwierdzająca zatrudnienie

           

           

           

           

           

           

          1. Osoby upoważnione do odbioru dziecka pod nieobecność rodziców /opiekunów/*

          Imię i nazwisko

          Telefon kontaktowy

          Stopień pokrewieństwa

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

          1. Godziny pobytu dziecka w świetlicy szkolnej. *

          Dni tygodnia

          Godziny pobytu

          Przed lekcjami

          Po lekcjach

          Poniedziałek

           

           

          Wtorek

           

           

          Środa

           

           

          Czwartek

           

           

          Piątek

           

           

           

          1. Wyrażam zgodę (przyjmuję na siebie całkowitą odpowiedzialność za bezpieczeństwo dziecka) na samodzielne opuszczenie świetlicy *:

           

          TAK/NIE (proszę podać w jakie dni i o której godzinie)

           

          ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

           

          1. Dodatkowe informacje o dziecku (choroby, przyjmowane leki, inne mające wpływ na funkcjonowanie dziecka w świetlicy **)

           

          ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

           

          ** Podstawa prawna: art. 155 Prawa oświatowego ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (t.j. Dz. U. z 2020 r., poz. 910 z późn. zm.)

           

          OŚWIADCZENIE RODZICÓW \OPIEKUNÓW PRAWNYCH\*

          • Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem Świetlicy Szkolnej, ze szczególnym uwzględnieniem czasu, w którym dzieci znajdują się pod opieką nauczycieli wychowawców, tzn. od godziny 7.00 do 15.30. Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem zachowania się uczniów obowiązującymi w świetlicy szkolnej.
          • Zobowiązuję się do pisemnego powiadomienia wychowawców świetlicy o każdorazowym odstępstwie od ustalonego sposobu odbierania dziecka przez inne wskazane osoby.
          • Zobowiązuję się do współpracy z wychowawcami świetlicy w sprawach dotyczących pobytu i funkcjonowania mojego dziecka
          • Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w karcie zapisu dziecka do świetlicy dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji \zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29. O8.97 Dz. U.Nr 133 poz.883 z późn. zm.\

           

                                                                           ……………………………………………………………………………………….

          Data i czytelny podpis rodziców \opiekunów prawnych\ *

          *- Konieczne do uzupełnienia

           

          KARTA_ZAPISU_DZIECKA_DO_SWIETLICY_SZKOLNEJ_NA_ROK_SZKOLNY_2023-24.doc