Świetlica szkolna

KARTA ZAPISU DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ

Szkoła Podstawowa nr 1 w Barlinku

Rok szkolny ………./…………

	Dane matki /prawnej opiekunki/	Dane ojca /prawnego opiekuna/
Imię i nazwisko
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
Nazwa zakładu pracy
Godziny pracy
Data i pieczęć zakładu pracy potwierdzająca zatrudnienie

Wyrażam zgodę (przyjmuję na siebie całkowitą odpowiedzialność za bezpieczeństwo dziecka) na samodzielne opuszczenie świetlicy *:

TAK/NIE (proszę podać w jakie dni i o której godzinie)

……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Dodatkowe informacje o dziecku (choroby, przyjmowane leki, inne mające wpływ na funkcjonowanie dziecka w świetlicy **)

……………………………………………………………………………………………………………………………………..

** Podstawa prawna: art. 155 Prawa oświatowego ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (t.j. Dz. U. z 2020 r., poz. 910 z późn. zm.)

OŚWIADCZENIE RODZICÓW \OPIEKUNÓW PRAWNYCH\*

Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem Świetlicy Szkolnej, ze szczególnym uwzględnieniem czasu, w którym dzieci znajdują się pod opieką nauczycieli wychowawców, tzn. od godziny 7.00 do 15.30. Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem zachowania się uczniów obowiązującymi w świetlicy szkolnej.
Zobowiązuję się do pisemnego powiadomienia wychowawców świetlicy o każdorazowym odstępstwie od ustalonego sposobu odbierania dziecka przez inne wskazane osoby.
Zobowiązuję się do współpracy z wychowawcami świetlicy w sprawach dotyczących pobytu i funkcjonowania mojego dziecka
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w karcie zapisu dziecka do świetlicy dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji \zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29. O8.97 Dz. U.Nr 133 poz.883 z późn. zm.\

……………………………………………………………………………………….

Data i czytelny podpis rodziców \opiekunów prawnych\ *

*- Konieczne do uzupełnienia

Karta zapisu dziecka do świetlicy szkolnej